Odpłatność za leki – zasady i rozwiązania problemów

Jeśli zostają spełnione wymagania formalne recepty, a lekarz nie zaznaczy w polu odpłatności “X” lub “100%”, lek wydajemy zgodnie z przysługującą mu refundacją. Na jakich zasadach ustalane są odpłatności oraz jakie są rozwiązania najczęściej popełnianych błędów? Tego dowiesz się z poniższego artykułu. 

Są to produkty biologiczne, które podlegają bardzo zaostrzonym procedurom produkcyjnym, aby mogły spełnić wymogi rejestracyjne (fot. Shutterstock).Wydając leki będące odpowiednikami leków ordynowanych, musimy zwrócić uwagę na odpłatności (fot. Shutterstock).

Zasady odpłatności leków

Leki objęte refundacją są dla osób ubezpieczonych wydawane w zależności od wskazań z odpłatnością:

  • B: oznacza wydanie pacjentowi leku bezpłatnie do wysokości limitu finansowania,
  • R: oznacza wydanie pacjentowi leku w kwocie 3,20 zł do wysokości limitu finansowania,
  • 30%: oznacza wydanie pacjentowi leku w kwocie równej 30% limitu finansowania,
  • 50%: oznacza wydanie pacjentowi leku w kwocie równej 50% limitu finansowania,
  • 100%: oznacza wydanie pacjentowi leku w cenie detalicznej.

Każdy lek ma ustalony przez Ministerstwo Zdrowia limit finansowania. Według niego ustalana jest cena, jaką zapłaci pacjent. 

Przykłady:

Cena detaliczna20 zł
Limit finansowania10 zł
Odpłatność Bodejmujemy limit od ceny detalicznej 20-10 = 10 zł
Odpłatność Rodejmujemy limit od ceny detalicznej i dodajemy opłatę ryczałtową 3,20 zł

20-10+3,20 = 13,20 zł

Odpłatność 30%obliczamy 30% limitu 30%*10 = 3 zł

odejmujemy limit od ceny detalicznej i dodajemy wyliczoną opłatę

20-10+3 = 13 zł

Odpłatność 50%obliczamy 50% limitu 50%*10 = 5 zł

odejmujemy limit od ceny detalicznej i dodajemy wyliczoną opłatę

20-10+5 = 15 zł

Odpłatność 100%opłata równa się cenie detalicznej

20 zł

x

Jak uprawnienia dodatkowe zmieniają odpłatność?

Oprócz refundacji z tytułu choroby pacjentowi mogą przysługiwać uprawnienia dodatkowe, które zmniejszają cenę, jaką pacjent wyda na lek. Każde uprawnienie dodatkowe ma inny zakres leków, jakie obejmuje zniżka z tytułu uprawnienia. Jednym z często spotykanych błędów w wystawianiu recept przez lekarza jest określenie uprawnienia dodatkowego oraz zaznaczenie odpłatności 100%. 

Sprawdź także: Czy obecnie uprawnienie dodatkowe jest ważniejsze niż odpłatność?

Poniżej tabela przypominająca zakres refundacji oraz, co możemy zrobić w przypadku błędnie wypisanej recepty.

Uprawnienie dodatkoweZakres refundacjiOdpłatność na recepcie 100%
IB oraz WE
bezpłatnie:

leki o statusie Rp, Rpz, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego

bezpłatnie do wysokości limitu:

wyroby medyczne na zlecenie

Uprawnienie jest nadrzędne nad wypisaną odpłatnością. Mimo odpłatności 100% wydajemy lek zgodnie z uprawieniem.
IWbezpłatnie do wysokości limitu:

leki o statusie Rp, Rpz, Rpw, wyroby medyczne na receptę, wyroby medyczne na zlecenie

Odpłatność 100% nadrzędna. Wydajemy lek pełnopłatnie.
ZKbezpłatnie do wysokości limitu:

leki o statusie Rp, Rpz, Rpw objęte refundacją

bezpłatnie:

leki określone w rozporządzeniu MZ z 11 maja 2021 r.

Odpłatność 100% w przypadku leków, które wydajemy bezpłatnie do limitu jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.

W przypadku leków bezpłatnych, uprawnienie jest nadrzędne. 

PObezpłatnie:

leki o statusie Rp, Rpz, Rpw objęte refundacją, wyroby medyczne na receptę, leki recepturowe

bezpłatnie do wysokości limitu:

wyroby medyczne na zlecenie

Odpłatność 100% jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.
WPbezpłatnie:

leki o statusie Rp, Rpz, Rpw objęte refundacją, wyroby medyczne na receptę, leki recepturowe, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego refundowane

Odpłatność 100% jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.
AZbezpłatnie:

leki związane z chorobami wywołanymi pracą przy azbeście 

Odpłatność 100% jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.
Sbezpłatnie:

leki refundowane zamieszczone w wykazie wg obwieszczenia MZ

Odpłatność 100% jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.
Cbezpłatnie:

leki objęte refundacją dla kobiet w ciąży zgodnie z obwieszczeniem MZ

Odpłatność 100% jest nadrzędna. Lek wydajemy pełnopłatnie.

Jaką odpłatność posiadają leki recepturowe?

Refundacji ulegają leki recepturowe wykonywane w aptece, których składniki są objęte refundacją. Opłata ryczałtowa jest równa 0,50% wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę w danym roku. 

Czytaj również: Lek recepturowy i odpłatność 30%

1 ryczałt leku recepturowego wynosi: 

  • proszki dzielone do 20 sztuk,
  • proszki niedzielone proste i złożone do 80 g,
  • czopki, globulki, pręciki do 12 sztuk,
  • roztwory, mikstury, emulsje do 250 g,
  • roztwory do stosowania zewnętrznego do 500 g (w tym maksymalnie 100 g spirytusu 95%),
  • maści do 100 g,
  • krople do 40 g,
  • krople, maści do nosa, oczu i uszu sporządzane w warunkach aseptycznych do 10 g.

Najczęstszymi błędami w realizacji leków recepturowych są:

  • błędna odpłatność – prawidłowe odpłatności dla leków recepturowych to: R i 100%. Jeśli lekarz wskaże jakąkolwiek inną odpłatność (30%, 50%, B), wydajemy z odpłatnością R. Jeśli w polu odpłatności widnieje „X”, jest to równoznaczne z brakiem refundacji.
  • jeśli podczas wyceny recepty okaże się, że składniki kosztują mniej niż wysokość opłaty ryczałtowej, taki lek należy wycenić ze 100% odpłatnością. W przeciwnym wypadku NFZ podczas rozliczenia refundacji zgłosi receptę jako błędnie wycenioną.

Jakie błędy na receptach związane z odpłatnością możemy spotkać?

  • błędna odpłatność

Jeśli lek jest wypisany z odpłatnością niewystępującą w wykazie leków refundowanych i przy odpłatności nie widnieje „X” lub „100%”, to wydajemy go z najwyższą odpłatnością z wykazu.

Przykładowo: 

Rp. 

Poltram Combo Forte 0,075+ 0,65 30 tabl.

DS. 1 × 1

Odpłatność: R

Lek występuje w odpłatnościach: B, 30%. Wydajemy pacjentowi lek z odpłatnością 30%.

  • lek 100% wypisany z odpłatnością zniżkową

W przypadku wskazania przez lekarza leku spoza wykazu leków refundowanych, który jest dopuszczony do obrotu i oznaczenia odpłatności refundowanej, lek należy wydać z odpłatnością 100%. 

Przykładowo:

Rp.

Asertin 100 1 op. po 28 tabl.

DS. 1 × 1

Odpłatność: 30%

Asertin 100 występuje w opakowaniu po 28 i 30 tabletek. Objęte refundacją jest opakowanie po 30 tabletek. Musimy w tym wypadku wydać lek ze 100% odpłatnością.

Jeśli jednak mamy do czynienia z receptą elektroniczną, na której w części wizualnej (po prawej stronie) jest wypisany lek Asertin 100 1 op. po 30 tabl. i odpłatność 30%, a w części technicznej program wskazuje na EAN Asertinu nierefundowanego. Możemy wydać zgodnie z częścią wizualną, czyli z odpłatnością 30%.

  • elementy recepty, które mogą zmieniać odpłatność 

Należy pamiętać, że każda recepta musi spełnić wymagania formalne, aby można było wydać lek z refundacją. Istnieją elementy, które pomimo wskazania przez lekarza odpłatności zniżkowej uniemożliwiają takie wydanie leku. Są to X lub 100% w polu oddziału NFZ oraz w przypadku recepty papierowej brak wymaganych kodów kreskowych (nr recepty, regon świadczeniodawcy oraz nr PWZ lekarza, lub w przypadku recepty pro auctore/pro familiae nr recepty i nr PWZ lekarza).

Zobacz też: Nieokreślona odpłatność leku recepturowego i NFZ X

Jak wycenić lek bez odpłatności?

  • lek 100%

Lek spoza wykazu leków refundowanych jest realizowany zawsze ze 100% odpłatnością, jeśli nie zostały nadane uprawnienia dodatkowe, które umożliwiają bezpłatne wydanie leku.

  • lek refundowany z jedną odpłatnością

W przypadku realizacji leku, który posiada jedną odpłatność zniżkową, a lekarz nie wpisze „X” lub „100%” wydajemy zgodnie z odpłatnością zniżkową.

  • lek refundowany z dwoma odpłatnościami

Leki z więcej niż jedną odpłatnością, kiedy lekarz nie wskaże, o którą chodzi, wydajemy z odpłatnością najwyższą z wykazu.

Odpłatność w przypadku wydania odpowiedników

Wydając leki będące odpowiednikami leków ordynowanych, musimy zwrócić uwagę na odpłatność. W przypadku leków posiadających różne odpłatności w wykazie leków refundowanych zamiana takiego leku skutkuje utratą refundacji.

Przykład:

Rp.

Formetic 1000 mg 1op. a 30 tabl.

DS 1×1

Odpłatność: 30%

Chcemy wymienić na lek Avamina 1000 mg a 30 tabl., który posiada odpłatność „R”. W związku z niezgodną odpłatnością lek nie może być wydany ze zniżką.

Pozostało 63% tekstu
Zainteresował Cię ten artykuł? Zostaw swój adres e-mail, a następnie potwierdź go klikając w link wysłany na Twoją skrzynkę.
REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

logo